二尖瓣成形技术之Loop技术（预制人工腱索环）

二尖瓣的正常关闭依赖于其瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及左心室结构和功能的完整性与协调性，任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣腱索的延长或者断裂可导致二尖瓣瓣叶脱垂，是常见的二尖瓣关闭不全的原因之一。二尖瓣成形修复脱垂瓣叶的远期效果优于二尖瓣置换术。二尖瓣成形术包括瓣环成形，瓣叶楔形切除，腱索缩短或转移、人工腱索移植以及“缘对缘”缝合技术等。使用聚四氟乙烯缝线作为人工腱索修复病变的二尖瓣腱索是一种具有良好远期效果的手术技术。近年来我们使用预制人工腱索环和人工二尖瓣成形环植入术修复病变的二尖瓣腱索获得良好的手术效果，这一技术使外科医生能够更容易地确定所需腱索长度。 术前常规置入食道超声探头，所有患者均经胸正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，降温至32℃阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷高钾血液心脏停搏液，心包腔放置冰屑。所有患者均经右心房及房间隔径路入左心房，左心室注水探查二尖瓣叶情况，确定瓣叶脱垂的具体位置。首先用两根5-0的聚丙烯牵引线或小神经拉钩将瓣膜拉入左房，找到病变腱索，用特制的腱索测量卡尺测定病变腱索邻近相对应的正常腱索的长度，然后固定卡尺的两臂。取缝线等长绕过卡尺的两臂，打结3到4个，再将两针穿过垫片，即制成单根腱索环，缝针穿过硬质垫片绕卡尺一圈再穿过垫片，和另一根线打结，做成第二根人工腱索环，以此方法，可以做成多根人工腱索环（见图一A）。应用时，于乳头肌测量点下3到4个线结的位置穿过乳头肌，将预制人工腱索环移植于病变腱索的位置，于对侧再次穿垫片打结，重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接（见图一B）。将预制人工腱索环移植后，再行注水试验，探察瓣膜的闭合情况。所有患者均使用人工成形环行二尖瓣瓣环成形，再次注水试验观察瓣膜的闭合情况及瓣口大小。

人工腱索植入是用缝线置换断裂或延长的腱索，重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接。正确评估和固定缝线的长度仍然是许多外科医生的关注的难点。我们使用预制人工腱索环移植重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接，这种方法有助于减少主观因素对于腱索置换的影响。首先用两根5-0的聚丙烯牵引线或小神经拉钩将瓣膜拉入左房，找到病变腱索，用特制的腱索测量卡尺测定病变腱索邻近相对应的正常腱索的长度，然后固定卡尺的两臂。取5-0缝线等长绕过卡尺的两臂，打结3到4个，再将两针穿过垫片，即制成单根腱索。我们运用毡垫片来制作人工腱索环，在制作线圈打结时有助于保持腱索的长度，而软质垫片打结时会缩短腱索长度。在乳头肌测量点下3到4个线结的位置穿过乳头肌，于对侧再次穿毡垫片打结。这样可以有效防止乳头肌的撕裂、变形、缺血坏死和人工腱索变短。对于同一个乳头肌上有多根腱索断裂的患者，运用人工腱索环进行矫治更有优越性，可以根据瓣叶脱垂的范围，制作多条人工腱索环一并处理。如果需要在临近位置植入多个人工腱索，可在同一个垫片上预制3到4个人工腱索环，进一步简化了多个人工腱索的植入。对于前后叶均有脱垂的患者，可以在相应的乳头肌上缝合两组人工腱索环，分别处理相应的瓣叶。

缝线作为人工腱索修复病变的二尖瓣腱索是一种具有良好效果的手术技术。日本学者对78例接受缝线置换二尖瓣腱索行二尖瓣成形手术的婴儿和儿童（除了两例患者外，其余均同时使用人工环行二尖瓣瓣环成形术）进行了平均长达8.3年的随访，结果显示再手术率只有7.7%（6/78），且二尖瓣狭窄病变是再手术发生的相关风险因素，缝线作为人工腱索修复病变的二尖瓣腱索远期效果令人满意，且特别适合修复二尖瓣脱垂。单纯预制人工腱索环移植术的也有优良的早中期结果：一组72例已报道的单纯行预制人工腱索环移植术的病例中，约93.7%的术前二尖瓣前叶或前后叶均脱垂的患者和95.8%的术前后叶脱垂的患者出院前二尖瓣仅有轻度以下的反流；随访1年的二尖瓣再手术率分别为4.9%和5%；随访2年的二尖瓣再手术率分别为7.4%和5%。这表明无论术前二尖瓣是单纯前叶或者后叶，还是前后叶均脱垂，单纯行预制人工腱索环移植术的二尖瓣成形的早中期效果均令人满意。预制人工腱索环和人工二尖瓣成形环植入术修复二尖瓣脱垂的效果*令人振奋：在一组632例（包括单纯前叶脱垂150例，单纯后叶脱垂例308，前后叶均脱垂174例）接受预制人工腱索环移植同时使用人工成形环行二尖瓣瓣环成形的病例中，术后有75%的病人未见明显反流，21%为微量或少量反流，96%的病人出院前二尖瓣仅有轻度以下的反流，早期结果优于单纯行预制人工腱索环移植术的病例；随访3年后的再手术率仅为2.6%，中期结果也明显优于单纯行预制人工腱索环移植术的病例。